Autores: Dr. Pablo Felipe Amaya, neurólogo. - Dra. Natalia Llanos Leyton, neuróloga. - Dr. Julián Alejandro Rivillas, neurólogo. - Dra. Ángela Obando, fisiatra. - Maribeth Bermeo, fonoaudióloga. - Lady Johanna Lucio,fisioterapeuta.
El ataque cerebrovascular (ACV), también conocido coloquialmente como trombosis o derrame cerebral, es una interrupción repentina del flujo sanguíneo en el cerebro generando la muerte de neuronas, ya que dejan de recibir oxígeno y nutrientes esenciales produciendo una emergencia.
Es un problema de salud pública debido a su alta frecuencia y a los riesgos asociados de mortalidad y discapacidad. Cada año más de 17 millones de personas en el mundo sufren un ACV y se estima que cerca del 50% quedan con algún grado de discapacidad que afecta su calidad de vida. El 86% de mortalidad relacionada con el ACV y el 89% de los DALYs (años de vida ajusta- dos por discapacidad) ocurren en países de medianos y bajos ingresos. Por tal razón, la rehabilitación posterior a un ACV debe ser un pilar clave en el manejo multidisciplinario, desde el servicio de hospitalización hasta las metas trazadas ambulatoriamente para cada paciente con su equipo tratante.
Con el fin de recordar fácilmente los síntomas que se podrían presentar durante un ACV a nivel nacional se utiliza el acrónimo CORRE+:
C: Cara torcida / el peor dolor de cabeza
O: Ojo, alteración súbita de la visión
R: Rápida debilidad de un brazo, una pierna o ambos
R: Raro al hablar (disartria)
E: Equilibrio alterado
Identifique los síntomas a tiempo
Los síntomas del ACV requieren una respuesta urgente
El ACV produce diferentes tipos de discapacidades, entre las cuales figuran alteraciones motoras, sensitivas, en el equilibrio, el lenguaje, la deglución, así como déficits cognitivos, emocionales, sociales, laborales y sexuales, entre otros. Hasta el 70% de las personas pueden padecer caídas en los primeros 6 meses después del alta.
Debido al amplio espectro de discapacidad que puede presentar un paciente después de un ACV, la rehabilitación es un proceso complejo, que idealmente debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario apropiado, integrado por neurología, fonoaudiología, fisiatría, terapia ocupacional, neurofisioterapia, psicología, trabajo social y en caso de que se requiera, psiquiatría.
¿En qué consiste la rehabilitación?
Se trata de un proceso progresivo y dinámico en el cual el paciente con discapacidad potencia la ‘neuroplasticidad’ (capacidad biológica de las neuronas para formar conexiones nerviosas en respuesta a información nueva), después de la lesión cerebral, adquiriendo conocimientos y habilidades físicas, psicológicas y sociales.
Objetivos de la rehabilitación:
- Aprender nuevamente a realizar las actividades.
- Recuperar habilidades perdidas.
- Fomentar una mayor independencia.
- Mejorar la calidad de vida.
- Evitar la pérdida progresiva de la movilidad.
¿Cuándo se debe iniciar la rehabilitación?
Se aconseja iniciarla de forma temprana. En aquellos pacientes que lo toleren, lo ideal es iniciar terapias en las 24 horas posteriores al evento cerebrovascular.
Rehabilitación después de un ACV:
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos en los pacientes según la discapacidad e implementar- los desde el hogar (en los casos que aplique):
Rehabilitación motora (recuperar el movimiento y la fuerza del cuerpo):
- El paciente debe aprender a optimizar y adaptar su funcionamiento motor, sensitivo y cognitivo a través de entrenamiento progresivo, repetitivo y con metas definidas.
- Entrenamiento intensivo con actividades de transferencia, ponerse de pie, sentarse, subir escaleras, girar sobre su propio eje y autocarga, actividades a las cuales se irán agregando bandas elásticas o pesas.
- Trabajo cardiovascular para mejorar la capacidad aeróbica.
- Hacer entrenamiento por circuitos. Hidroterapia en caso de que se requiera.
- En casos de rigidez muscular, una inyección especial llamada toxina botulínica ayuda a relajar los músculos y mejorar el movimiento, tanto cuando la persona se mueve por sí sola como cuando necesita ayuda de otros. Esto será sugerido únicamente por su médico, según la condición clínica del paciente.
- Se recomienda estiramiento diario de las extremidades para evitar contracturas capsulares dolorosas.
Rehabilitación del lenguaje y la comunicación:
- Determinar el nivel de funcionalidad de los dos códigos del lenguaje, (comprensivo y expresivo) permite potencializar las habilidades comunicativas y disminuir el deterioro de la comunicación.
- Estrategias de comunicación alternas empleando herramientas para la comunicación verbal y no verbal, como el uso del cuadernillo de comunicación no verbal (cuadernos con dibujos o pictogramas).
- Incrementar estrategias comunicativas tales como el uso de tableros de comunicación.
- La estimulación de lenguaje lecto-escrito para favorecer procesos de comunicación (tableros acrílicos para la escritura).
- Es importante darle el tiempo al paciente para que se exprese y nunca adivinar lo que quiere decir. En algunos casos funciona la pista silábica, es decir, mencionar la primera sílaba de la palabra para que la complete. Ejemplo: el familiar dice “tele”, el paciente completa “visor” y posteriormente repite la palabra completa, “televisor”.
- Estimular el pensamiento en la función lingüística requerida en el funcionamiento cognitivo del paciente. Se recomienda el uso de juegos de mesa, rompecabezas, crucigramas y acertijos entre otros.
Nutrición:
- Antes del egreso hospitalario se debe realizar una valoración por fonoaudiología, que indique la vía de nutrición y el tipo de dieta más aptos para el paciente.
- Se deben seguir las instrucciones de la dieta, pues de lo contrario puede aumentar el riesgo de broncoaspiración y neumonía.
Alteración en deglución (disfagia):
- Determinar la efectividad del mecanismo de la deglución para definir el inicio seguro de la alimentación o la modificación de la consistencia de los alimentos en la dieta.
- Verificar que el paciente permanezca despierto antes y durante la alimentación. Nunca suministrar alimentos si está somnoliento. Tener en cuenta estas sugerencias para el cuidado en casa.
- Mantener al paciente en posición sedente a 90° durante la alimentación y después de ella. .
- Nunca suministrar alimentos si el paciente está acostado.
- Suministrar solo las consistencias de los alimentos recomendadas por fonoaudiología, por lo general una consistencia espesa o bien sólidos blandos de fácil disolución, lo cual resulta mucho más fácil para la ingesta oral.
- Tener en cuenta el tamaño de la cuchara para el control del volumen del alimento y suministrar pequeñas cantidades. No es aconsejable el uso de pitillos ya que no permiten dosificar la cantidad de líquido por trago. Lo ideal es tomar pausas entre cada trago.
Rehabilitación visual:
- Los defectos visuales están presentes entre un 20 y un 57% de los pacientes. Por eso, es importante potenciar el campo visual residual.
- Uso de lentes especiales para mejorar la visión en personas con problemas de campo visual.
- Terapias de exploración espacial audiovisual multimodal.
Rehabilitación cognitiva:
- Los pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo de forma progresiva (demencia vascular).
- Si hay déficit cognitivo, se debe consultar con neuropsicología.
- Las áreas a valorar por esta especialidad serían la velocidad de procesamiento, la atención simple y compleja, lenguaje y comunicación, las habilidades visual-espaciales, perceptivas y constructivas, y el funcionamiento ejecutivo y la memoria.
Rehabilitación sexual:
- Se suele experimentar disminución del funcionamiento sexual.
- En lesiones derechas se pueden presentar trastornos de la eyaculación.
- En lesiones izquierdas pueden ocurrir trastornos de la libido.
- Se utiliza el modelo PLISSIT para abordar estos temas con los pacientes. Se le llama modelo PLIS- SIT a partir de las fases progresivas que dan nombre a sus siglas en inglés (“Permiso”, “Información Limitada”, “Sugerencias Específicas” y “Terapia Intensiva”) lo cual brinda una metodología de trabajo estructurada de la siguiente manera:
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- Dar permiso para hablar de sexualidad creando un ambiente confortable y seguro, normalizando la manera de abordar el tema.
- Brindar información básica sobre sexualidad y desmitificar creencias erróneas.
- Explicar la psicopatología sexual y su tratamiento.
- Brindar terapia individualizada al problema.
Todo paciente que ha sufrido un ACV tiene derecho a recibir apoyo durante su recuperación. Estos son algunos tipos de apoyo adicionales:
- Adquirir amplia información sobre lo que ha sucedido y las consecuencias a corto y largo plazo.
- Recibir mensajes positivos y esperanzadores en el momento más agudo, como es el caso de la recuperación ambulatoria, para lograr los mejores resultados posibles.
- Obtener apoyo psicológico y emocional individualizando las necesidades.
- Ser aceptado en la sociedad sin sufrir estigmatización o discriminación por el grado de discapacidad.
- Recibir apoyo para asegurar el cuidado a largo plazo y lograr una reintegración al trabajo y a las actividades de la vida diaria.
- Facilitar la inclusión en redes sociales de contacto entre pacientes sobrevivientes del ACV y sus cuidadores.
Recomendaciones después del alta hospitalaria:
- Menor altura de la cama y adaptarle barandas.
- Luz tenue por las noches.
- Timbre de llamado cercano.
- Uso de bastón o caminador (si es necesario).
- Higiene oral con clorhexidina.
- Evitar la fricción prolongada de la piel.
- Realizar cambios de posición cada dos horas para evitar úlceras por presión.
- Estar atentos a síntomas de depresión y/o ansiedad.
